Anamnese Zahnarztpraxis Kitterle Name Vorname Nachname Geburtsdatum Adresse Anschrift PLZ Ort TelefonnummerE-Mail-Adresse Krankenkasse Versichert über Evtl. abweichende Rechnungsadresse Anschrift PLZ Ort PflegegradKein Pflegegrad12345Bei gesetzlich versicherten Patienten: Besteht eine private Zahnzusatzversicherung?NeinJaSind Sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen Dienstes?NeinJaBeruf Wir erinnern Sie automatisch per E-Mail (bitte oben angeben) an den nächsten Kontrolltermin Falls Sie das nicht möchten, machen Sie bitte hier ein Kreuz: Nicht erinnern Leiden Sie an folgenden Erkrankungen? (bitte Entsprechendes ankreuzen): Haben Sie Zahnschmerzen? Blutet ihr Zahnfleisch Sind Zähne gelockert? Kiefergelenksbeschwerden / - geräusche? Mundgeruch Diabetes Bluthochdruck Herz-Kreislauferkrankungen Grüner Star Magen-Darm-Erkrankungen Nervenerkrankung/Depressionen Nierenerkrankungen Rheuma Krebs/Chemotherapie Anfallsleiden / Epilepsie Migräne / häufige Kopfschmerzen Blutgerinnungsstörungen Asthma HIV Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Schilddrüsenerkrankungen Osteoporose Nehmen Sie Bisphosphonate ein? Schwanger Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? Rauchen Sie? Wenn ja wie viele Zigaretten am Tag? Medikamenteneinnahme - Wenn ja, welche? Sind Sie an Prophylaxemaßnahmen (professionelle Zahnreinigung) interessiert? Ja Nein Wurden Ihre Zähne im letzten Halbjahr geröntgt? Ja Nein Wer ist ihr Hausarzt (bitte mit Ortsangabe)? Einwilligung Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Anamnesebogen zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
